区属、驻区各有关单位：

经区政府研究同意，现将《青山区医疗保障基金专项治理工作实施方案》印发给你们，请结合实际，抓好落实。

                     包头市青山区人民政府办公室

                           2019年4月18日

（此件公开发布）           

青山区医疗保障基金专项治理工作实施方案

为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕114号）和《包头市医疗保障局关于开展医疗保障基金专项治理工作的实施方案》要求，结合青山区实际,制定如下实施方案。

一、专项治理目标

专项治理聚焦医疗保障领域的违法违纪和欺诈骗保行为,通过加大医疗保障反欺诈工作力度,巩固打击欺诈骗保高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的同时,不断完善医疗保障治理体系,构建医保基金监管长效机制,实现源头防范,保障基金安全。

二、专项治理范围

青山区辖区范围内协议管理的定点医药机构、医保医师和参保人员。

三、专项治理重点

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,结合我区稽查管理现状,将区内管辖的社会办医疗机构及定点药店和参保人员骗取医保基金行为,确定为专项治理重点,集中力量予以严厉打击。

四、组织机构

为有效推进医疗保障基金专项治理工作，决定成立青山区医疗保障基金专项治理行动领导小组,具体组成人员如下：

组  长: 李文霞（区政府副区长）

副组长: 任志燕（区医疗保障局局长）

        王  俊（区志史办主任）

成  员：郑和平（区卫健委主任）

冯东旺（区市场监督管理局局长）

包庆龙（区医疗保障局党组书记）

崔茂昌（区医疗保障局副局长）

郑立娇（区医疗保障局副局长）

高玉璞（青山公安分局副局长）

领导小组下设办公室，具体负责专项治理检查行动的日常工作。办公室主任由任志燕同志兼任。

五、专项治理内容

在2018年打击欺诈骗保专项行动的基础上，聚焦重点，整合各方资源，综合运用系统数据、突击检查、专家审查等方式,对所有定点医药机构实现检查全覆盖。对专项治理重点医药机构分类打击,对应施策。

（一）针对定点基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为。

（二）针对定点零售药店,重点查处进销存台账、聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（三）针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。同时对异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为进行检查。对2018年以来住院医疗费超过5万元的票据进行全面复查，结合智能监控数据，对5万元以下票据进行抽样复查。

六、实施步骤

本次专项治理工作为期4个半月，从2019年4月开始，至11月结束。总体分为动员部署、开展检查、回头复查、总结上报四个阶段。

（一）动员部署阶段（4月中旬）。研究制定全区专项治理工作方案，安排部署专项治理检查工作。

（二）开展检查阶段（4月中旬至6月底）。开展专项治理检查工作,充分利用系统数据、现场检查和举报投诉线索等多种渠道，严肃查处违约违规违法行为。

（三）抽查复查阶段（7月初至8月16日）。对排查出的问题进行复查，对部分两定医药机构进行抽查，落实两定医药机构违法违规线索，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠，按照法律法规和服务协议条款从严作出处理意见。

（四）总结上报阶段（8月17日至8月底）。汇总区内自查情况，总结专项治理工作中的经验和做法，整理检查结果，填写《医疗保障基金专项治理行动情况统计表》，形成书面自查报告，上报至市医疗保障局。

七、工作要求

（一）高度重视,加强组织领导。各有关单位要提高政治站位,增强责任意识,切实加强组织领导,扎实推进专项治理工作,建立医保基金监管长效机制。要把握工作重点,细化措施,明确任务,巩固高压态势,对专项治理工作中发现的问题不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法依规办理,确保专项治理工作抓出成效。

（二）加强协调,强化联合惩戒。建立健全医保基金监管部门联动机制,对于专项治理工作中跨地区、跨部门的案件,及时向上级主管部门汇报,积极商请相关部门参与查处,确保件件有结果。对违法违规的机构和个人，及时通报区卫生健康、市场监督和纪检监察等部门,按照规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的,及时移交司法部门,追究刑事责任；进一步健全完善医疗保障信用评价体系，将违法违规的医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”,实施部门联合惩戒,让违法失信者“一处失信、处处受限”。

（三）加强宣传,强化舆论引导。从4月开始，在全区范围内开展打击欺诈骗保集中“宣传月”活动,要采取各种措施,集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法治意识,自觉维护医疗保障基金安全。广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报,发放宣传折页等,运用群众喜闻乐见的宣传形式,加强舆论引导和正面宣传,营造遵纪守法氛围。

（四）严肃纪律,转变工作作风。开展专项治理工作过程中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,严禁收受检查对象财物，接受宴请等,严禁因检查工作影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（五）总结经验,完善制度机制。专项行动结束后,各有关单位要全面总结,对发现的问题认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。专项治理行动期间,要开展小组讨论，总结工作进度、主要成效、重大案件和工作中遇到的实际问题。